치료케이스

안녕하세요.
넬동물의료재단 손동주 수의사입니다.

제가 병원 환자들을 만나며, 기억에 남는 환자들을 주기적으로 소개드리고자 합니다. 저는 주로 내과 환자들을 담당하고 있고, 여러 가지 질병들을 같이 가지고 있는 환자들이 많습니다. 이에 따라 환자가 가진 근원적인 문제에 대한 고민과 어떤 부분의 보상을 약물로 시도해 주어야 하는지에 대해 저와 같은 고민을 하셨던 선생님들께 조금이라도 도움이 되고자 합니다.

첫 번째로 소개해 드릴 친구는 만날 때마다 저희에게 큰 어려움을 주는 우심부전 환자입니다. 애기는 반복되는 복수 증상을 주증으로 오랜 관리를 받던 환자입니다. 내원 당시 환자는 Sildenafil, Ambrisentan을 조합하여 PH를 관리하고 있었으며, ACEI, MRA, DIURETICS 등 다양한 심장 약물들을 통해 RCHF를 관리하고 있었습니다.

PH에서 Endotheline receptor antagonist와 Prostacycline 유사체의 사용에 대해서는 최근 수의학에서도 활발히 이루어지고 있는 부분입니다. Endotheline receptor antagonist와 Prostacycline 유사체는 인의에선 PH에 대해 first line으로 선택되어지는 약물이지만, 수의학에선 비싼 비용 대비 PDE 5 inhibitor에 비교한 우월성을 입증하지 못하여, 불응성 환자에 대해 병용 요법으로 사용이 시도되고 있습니다.

최근 인의에서도 type에 무관하게 PH만 교정해주는 것이 도움이 될수 있음에 대한 연구들(물론 기본적으로는 기저질환을 교정하고 이런 약물들의 사용을 지양하는 것이 맞긴 합니다만)이 조금씩은 나오고 있는 것 같습니다.

환자의 본원 검사 결과를 확인해 보겠습니다. 환자는 echo상 PH 가능성 높게 확인되며, 우심비대 또한 뚜렷하게 관찰됩니다. Tricus valve의 CTR이 뚜렷해 보이며, 이로 인해 TR의 정량이 상당히 많이 증가해 보였습니다.

이에 환자 현재 RCHF 상태인지 확인을 위해 CVC의 Congestion 추가적인 확인 이루어졌으며, 환자는 PH에 속발한 RCHF 상태로 추정되었습니다. 그렇다면 TR PG 값은 실제 측정값보다 높음을 예상할 수 있어 실제 PH는 간접 측정값보다 높을 수 있음이 시사되었습니다.



이에 환자에 대한 치료 계획을 세우기 위해 PH를 유발할 수 있는 기저질환에 대한 탐색과 임상증상 완화를 위해 최우선으로 교정해 주어야 하는 부분이 무엇인지에 대한 고민이 필요해 보였습니다.

환자 PH의 classification을 위해 가장 흔히 볼 수 있는 type 2, 3에 대한 감별이 먼저 이루어졌습니다. 방사선 및 문진을 통해 type 3의 경우는 가능성이 낮을 것으로 생각되었으며, type 2에 대해서는 심장 초음파를 근거로 LAP를 간접 평가해 보았습니다.

환자는 기본적으로 LV, LA의 확장이 중등도의 상태로 E peak 값이 1.81, E/A ratio 2.2 수준에서 형성되고 있었습니다. LV에 비해 LA의 확장이 상대적으로 더 심해 보이며, 이런 경우 Preload의 상대적 감소 요인을 고민해 보아야 합니다. 심박수 및 CO 평가를 같이 하여, Venous Return값이 증가된 보상 상태인지 확인하는 것이 대단히 중요하며, CO 감소가 의심된다면 이뇨제 사용에 신중을 기해야 합니다.

환자의 경우 EF, HR를 평가해 보았을 때 중심부 보상이 부족하다고 판단하기 힘드므로 MR Vmax 값을 참조하여 볼 때 충분히 높게 상승된 LAP를 고려할 수 있게 되었으며, Type 2에 대한 가능성과 함께 Venous Return값이 낮다고 평가하기는 힘들어 보였습니다.



환자는 Echo 외 혈액검사에서도 D-dimer 수치의 유의미한 상승이 확인되어 또 하나의 기저 원인이 될 수 있음을 시사했습니다. 이미 많이 알려져 있다시피 혈전과 폐고혈압의 경우 상호 영향을 주는 관계입니다. 혈전 형성의 Triad 중 Stasis, injury에 상당 부분 영향을 끼치는 것으로 생각되고 있으며, 혈전증 또한 대표적인 PH에 기여하는 요인입니다(Type 4~).

저희가 만나는 대부분의 환자는 꾸준히 추적 관찰이 되어온 환자가 아니라면 진단 당시에는 어떤 문제가 선행하였는지 대부분 파악하지 못합니다. 다만 혈전 형성을 일으킬 수 있는 기저 질환이 발견된다면 이야기는 달라질 수 있습니다.

환자의 과거 ACTH 검사 결과는 grey zone에 걸쳐 있어 쿠싱 여부를 정확히 판단하기 어려웠습니다. 다만 간, 양측 부신 비대 등 쿠싱을 의심해 볼 만한 요소는 충분히 있어 쿠싱이 Thrombus, PH의 기저 원인인지 판단하기 위해 UCCR을 진행해 보기로 하였습니다.

UCCR 결과는 음성으로 확인되어 HAC 가능성은 낮게 확인되었으며, 혈전증이 PH에 기여한다면 이는 흔하지 않지만 vascular malformation에 의한 결과를 의심해 볼 수 있었습니다.



결론적으로 환자는 PH 관점에선 Type 2, 4를 고려하여 치료를 생각해 볼 수 있었습니다. 다만 이전 병원에서 Sildenafil과 ambrisentan을 적극적으로 병용했음에도 CPE 등의 상황이 발생하지 않았으므로 Type 2인가? 에 대한 의문은 풀리지 않은 상태였습니다.

진단이 어느 정도 이루어진 후 저희가 추가적으로 고려해 보아야 할 상황은 '어떤 부분을 교정해 줄 것인가?'에 대한 부분이었습니다. 근원적인 문제를 건드릴 수 있는지? PH를 위주로 교정해 주어야 하는지? RCHF를 위주로 교정해 주어야 하는지? 같은 문제들이 고민될 수 있는 상황입니다.

환자의 경우 복수라는 임상 증상은 뚜렷한 상태이며, SpO2의 경우 Room air에서 98%로 확인되며, Polycythemia 등 만성적인 산소 부족의 근거(가정에서도 cyanosis 등의 임상 증상은 뚜렷하지 않음) 등은 뚜렷하지 않았습니다.

이에 환자의 경우 PH보다는 RCHF의 개선에 조금 더 초점을 맞추기로 하였으며, LAP 상승을 유발할 수 있는 ambrisentan의 배제 및 sildenafil 감량(이뇨제를 증량 하더라도)과 함께, antiplatelet agents, antithrombotic agents 사용 그리고 울혈을 개선시켜 줄 수 있는 이뇨제(CO가 유지되며, Venous Return 감소가 뚜렷하지 않으므로)를 추가하기로 결정하였습니다.

환자의 재진 경과입니다. 복수 및 Hepatic vein의 congestion은 상당 부분 해소된 것으로 확인되었습니다. RAP가 감소하였을 때 근원적인 부분을 잘 교정해 주고 있는지에 대한 평가는 TR PG 값을 통해 간접적으로 추정해볼 수 있습니다. 환자의 경우 RAP가 감소하고, 폐혈관 완화 약물이 줄어들었음에도 TR 속도가 감소한 것으로 보여 근원적인 문제에 대한 교정이 이루어지고 있음에 대한 기대를 할 수 있는 상태로 보입니다. E peak 치와 D-dimer 수치도 꾸준히 하락하고 있지만 이부분이 인과 관계 중 어떤 부분에 영향을 끼치는지는 정확히 판단하기 힘든 상태가 된 점이 아쉬운 부분입니다.

가정에서의 컨디션도 뚜렷한 개선을 보여 환자는 현재 처치를 유지해 보기로 하였으며, 환자 같은 경우 PH 완화를 위한 약물의 추가 투입 기준을 가정에서 보이는 임상 증상, SpO2 등으로 설정하고 병의 관리를 실시해 볼 예정입니다.

PH 및 RCHF 환자의 경우, 환자마다 고민해 보아야 할 내용이 다른 경우가 많아 항상 어려움을 주지만, 그만큼 고민에 대한 결과가 따라와 준다면 보람을 느낄 수 있는 환자들인 것 같습니다.

앞으로도 소개해 드리고 싶은 내과 케이스와 고민 내용들이 많아, 기회가 될 때마다 짬짬이 글을 작성해 보도록 하겠습니다. 읽어주셔서 감사드립니다.